Reclamación del Consumidor

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Fecha: 12-13-2018

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Información del Demandante



Datos del Asegurado (si es diferente a la anterior)

Otras Partes involucradas en este problema

Información de Seguros

*¿Contra quién es la denuncia? Por favor, indique el nombre de la parte de quién se queja



Detalles y enviar documentos

4000 caracteres restantes.
4000 caracteres restantes.
AVISO: Antes de la presentación final de esta forma, se le dará la oportunidad de adjuntar documentos que respalden la queja.
Use la dirección postal que sigue para enviar documentos que respalden la queja y incluya una copia de este formulario:
Department of Consumer & Business Services
Insurance Division
P.O. Box 14480
Salem, OR 97309-0405
Use el número de FAX que sigue para enviar documentos que respalden la queja y incluya una copia de este formulario: (503) 378-4351

Autorización