Consumer Complaint Form

Reclamación del Consumidor

Los campos obligatorios están marcados con un asterisco *

Fecha: 02-28-2021

AVISO: Este formulario no permite el uso de letras con acentos, por ejemplo: (¡, ¿, á, é ñ, ó …)

Información del Demandante

Es usted el Asegurado?

Sí

Cual es su relacion con el asegurado?

*Nombre:

Segundo Nombre:

*Apellido:

*Dirección – línea 1:

Dirección – línea 2:

Dirección – línea 3:

Dirección – línea 4:

Dirección – línea 5:

Dirección – línea 6:

*Ciudad:

*Estado:

*Código Postal:

Condado:

*País:

Código Postal Internacional:

Email habla a

Vuelva Introducir Correo Electrónico:

*Número de teléfono:

Extensión:

Número de Teléfono Alternativo:

Extensión:

¿Cómo prefiere ser contactado?:

Datos del Asegurado (si es diferente a la anterior)

Nombre:

Segundo Nombre:

Apellido:

Otras Partes involucradas en este problema

Nombre:

Apellido:

Descripción:

Nombre:

Apellido:

Descripción:

Nombre:

Apellido:

Descripción:

Nombre:

Apellido:

Descripción:

Información de Seguros

*¿Contra quién es la denuncia? Por favor, indique el nombre de la parte de quién se queja

a. Nombre de la Compañía de Seguros

b. Nombre de la Agencia de Seguros

c. Nombre de Agente de Seguros, Ajustador, Tasador

Nombre:

Apellido:

Número de póliza:

Número del Certificado:

Número de reclamo:

Fecha de pérdida o servicio recibido:

Fecha de Compra:

Fecha de Cancelación:

Grupo de Edad del Asegurado:

Cantidad en Disputa:

*Tipo de Seguro:

*Motivo por la queja:

Otro descripción:

Detalles y enviar documentos

*Detalles de la Queja:

4000 caracteres restantes.

*¿Qué consideras que es una resolución justa?:

4000 caracteres restantes.

AVISO: Antes de la presentación final de esta forma, se le dará la oportunidad de adjuntar documentos que respalden la queja.

Sí

¿Enviarás por correo o por fax, documentación adicional?

Use la dirección postal que sigue para enviar documentos que respalden la queja y incluya una copia de este formulario:

Department of Consumer & Business Services
Division of Financial Regulation – Consumer Advocacy & Education - 2
P.O. Box 14480
Salem, OR 97309-0405

Use el número de FAX que sigue para enviar documentos que respalden la queja y incluya una copia de este formulario: (503) 378-4351

Email confirmación

*Desea recibir un correo electrónico de confirmación?

Sí

Reclamación del Consumidor

Los campos obligatorios están marcados con un asterisco *

Fecha: 02-28-2021

Información del Demandante

Datos del Asegurado (si es diferente a la anterior)

Otras Partes involucradas en este problema

Información de Seguros

Detalles y enviar documentos

Email confirmación

Autorización