Reclamación del Consumidor

Los campos obligatorios están marcados con un asterisco *

Fecha: 11-16-2019

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Información del Demandante


Datos del Asegurado (si es diferente a la anterior)

Otras Partes involucradas en este problema

Información de Seguros

*¿Contra quién es la denuncia? Por favor, indique el nombre de la parte de quién se queja



Detalles y enviar documentos

4000 caracteres restantes.
AVISO: Antes de la presentación final de esta forma, se le dará la oportunidad de adjuntar documentos que respalden la queja.
Use la dirección postal que sigue para enviar documentos que respalden la queja y incluya una copia de este formulario:
Nebraska Department of Insurance
PO Box 82089
Lincoln, NE 68501-2089
Use el número de FAX que sigue para enviar documentos que respalden la queja y incluya una copia de este formulario: (402) 471-6559

Autorización

Entiendo que mi queja será compartida con la compañía de seguros y agente involucrado. Reconozco y autorizo la divulgación de información médica, identificación personal, y / o datos protegidos a la medida necesaria para completar la investigación, incluido el intercambio de información con otras agencias gubernamentales. También reconozco que la Ley de Demandas por Agravio estatal estipula que ni el personal del Departamento de Seguros ni el estado de Nebraska pueden ser considerados responsables de las consecuencias que se derivan de sus esfuerzos, porque tales esfuerzos son actos discrecionales.
*
De acuerdo