Reclamación del Consumidor

Los campos obligatorios están marcados con un asterisco *

Fecha: 08-20-2019


Información del Demandante



Datos del Asegurado (si es diferente a la anterior)

Otras Partes involucradas en este problema

Información de Seguros

*¿Contra quién es la denuncia? Por favor, indique el nombre de la parte de quién se queja



Detalles y enviar documentos

4000 caracteres restantes.
AVISO: Antes de la presentación final de esta forma, se le dará la oportunidad de adjuntar documentos que respalden la queja.
Use la dirección postal que sigue para enviar documentos que respalden la queja y incluya una copia de este formulario:
Consumer Protection Division
Arizona Department of Insurance
100 N. 15th Ave., Ste. 102
Phoenix, AZ 85007-2624
o enviar por correo electrónico apoyando el documento junto con una copia de este formulario a consumercomplaint@azinsurance.gov

Autorización

Al llenar este Formulario de Solicitud de Asistencia y enviarlo al Departamento de Seguros de Arizona, certifico que la información proporcionada al Departamento de Seguros es exacta a mi leal saber y entender y que entiendo que los hechos relacionados con esta queja Se convertirá en una cuestión de registro público, de conformidad con la ley de Arizona.