Reclamación del Consumidor

Los campos obligatorios están marcados con un asterisco *

Fecha: 09-22-2021


Información del Demandante



Datos del Asegurado (si es diferente a la anterior)

Otras Partes involucradas en este problema

Información de Seguros

*¿Contra quién es la denuncia? Por favor, indique el nombre de la parte de quién se queja



Detalles y enviar documentos

4000 caracteres restantes.
AVISO: Antes de la presentación final de esta forma, se le dará la oportunidad de adjuntar documentos que respalden la queja.
Use la dirección postal que sigue para enviar documentos que respalden la queja y incluya una copia de este formulario:
Insurance Consumer Services Section
Arizona Department of Insurance and Financial Institutions
100 N. 15th Ave. Ste. 261
Phoenix, AZ 85007-2630
o enviar por correo electr¢nico apoyando el documento junto con una copia de este formulario a ayuda@difi.az.gov
-
El Departamento de Seguros e Instituciones Financieras de Arizona brinda igualdad de acceso a las comunicaciones para personas con discapacidades. Las personas que requieren alojamiento con una discapacidad deben llamar al Coordinador de ADA del Departamento al 602-364-3100.

Email confirmación

Autorización

Declaro bajo pena de perjurio, que la informacion contenida en esta queja, incluyendo todos los documentos presentados o en apoyo a esta queja, son verdaderos, correctos, y basados en mi conocimiento personal. Yo entiendo que esta queja y cierta informacion y documentos relacionados con esta queja se pueden convertir en cuestion de registro publico, a conformidad con la ley estatal o federal.